股関節無血管性壊死（AVN）：治療の選択肢

股関節無血管性壊死（AVN）：治療の選択肢

無血管性壊死（AVN）は、大腿骨頭と呼ばれる太ももの骨の球状部分への血流が途絶える状態を指します。血流による栄養が途絶えると、この部分の骨細胞が死滅し始め、骨の構造や股関節を覆う軟骨に変化が生じ、痛みやこわばりを引き起こします。無血管性壊死は進行性の疾患であり、数か月から数年にわたり徐々に悪化していきます。この進行度は画像検査と患者の症状に基づいて病期分類され、治療方針の決定に役立ちます。AVNの一般的な分類システムでは、5つの病期に分けられます。ステージ0は、X線で股関節が正常に見え、患者に症状がほとんど認められない段階を指します。ステージ1では、X線で変化が見られ始め、患者に股関節痛が出現することがあります。MRIでは骨内の浮腫が確認されることもあります。ステージ2では、大腿骨頭がまだ丸い形を保ちながらも、骨嚢胞の形成が見られます。ステージ3では、股関節痛が持続し、関節のこわばりが現れます。画像検査では大腿骨頭の扁平化が確認されます。ステージ4では、痛みが進行して歩行能力に支障をきたし、画像検査では大腿骨頭の崩壊と股関節の重度の変形性関節症が認められます。AVNに対する非手術的治療は、初期段階での疼痛緩和に有効です。治療法には、活動時に松葉杖などの補助具を使用して患側股関節に体重がかからないようにすることが含まれます。その他の選択肢としては、理学療法や抗炎症薬、アセトアミノフェンの使用があります。これらの対策は痛みの軽減には有効ですが、根本的な原因を治すことや進行を止めることはできません。非手術的治療で痛みが改善しなくなると、股関節の無血管性壊死にはいくつかの外科的治療法が選択肢となります。外科的治療は大きく2つに分けられます。ひとつは大腿骨頭温存術で、股関節のボール部分を切除せずに大腿骨の正常な解剖構造を保つ方法です。もうひとつは関節形成術、すなわち人工股関節全置換術です。広く用いられている分類システムによれば、大腿骨頭温存術は、画像上で骨頭の崩壊が見られない若年患者、すなわちステージ0〜ステージ2の患者に適しています。一度大腿骨頭の形状が変形してしまうと、人工股関節全置換術が推奨されます。

股関節の無血管性壊死の治療には、いくつかの大腿骨頭温存術が用いられてきました。コア減圧術は、拡張可能なドリルを用いて大腿骨頭内の壊死骨を除去する低侵襲手術です。これによって骨内の圧力が軽減され、新しい血管の形成が促されます。壊死骨を除去した後、外科医はPRP（多血小板血漿）などの生物学的液体を新しい骨と混合し、その空隙に充填することがあります。別の方法として、欠損部に骨移植を行う場合もあります。もう一つの大腿骨頭温存術として「回転骨切り術」があります。骨切り術とは、文字通り「骨を切る」手技を意味します。この手術では大腿骨上部に切れ込みを入れ、外科医が大腿骨頭を回転できるようにします。目的は、股関節の骨頭を回転させることで壊死部分を荷重のかからない位置に移動させ、歩行などの体重負荷による影響を避け、結果として疼痛を軽減することです。無血管性壊死が進行して大腿骨頭の形が変形した段階では、通常、人工股関節全置換術が推奨されます。実際、米国で年間に行われる人工股関節全置換術の約10％は、無血管性壊死が原因です。人工股関節全置換術では股関節の骨頭を完全に切除し、臼蓋には金属カップを設置します。大腿骨には金属ステムを挿入し、その上に金属またはセラミック製のボールを装着します。さらにボールとカップの間にはプラスチックまたはセラミック製のライナーを挿入し、新しい軟骨面として機能させることで股関節の滑らかな動きを可能にします。手術後の回復は実施された術式によって多少異なります。一般的には患側の脚に体重をかけることが制限される期間があり、外科医や理学療法士の指導のもとでその制限は徐々に解除されます。可動域訓練が開始され、通常6〜12週間以内に多くの患者が日常生活に復帰します。