Schulterinstabilität: Fixierung des Oberarmkopfs

Schulterinstabilität: Fixierung des Oberarmkopfs

Eine kurze Übersicht über unseren heutigen Plan: Wir werden die Anatomie durchgehen und lernen, wie Schulterinstabilität entstehen kann, was die Untersuchung dieser Pathologie beinhaltet und welche Techniken zur Verfügung stehen, um die Schulterstabilität wiederherzustellen. Beginnen wir also mit Anatomie und Biomechanik. Wenn wir über Schulterinstabilität sprechen, beziehen wir uns auf das Glenohumeralgelenk, das Kugelgelenk innerhalb der Schulter. Dies ist das beweglichste Gelenk im Körper, aber gleichzeitig auch sehr instabil.

Der Grund dafür liegt darin, dass der runde Oberarmkopf, oder Humeruskopf, auch als „Kugel“ bezeichnet, auf einer relativ flachen Gelenkpfanne, dem Glenoid, also der „Pfanne“, sitzt. Da die knöcherne Struktur von sich aus nicht viel Stabilität bietet, sind wir auf andere Strukturen angewiesen, wie Muskeln, Sehnen, Bänder, etwa die Glenohumeralbänder, sowie das Glenoidlabrum, um das Glenohumeralgelenk zu umgeben und den Oberarmkopf zu sichern. Jedoch kann übermäßige Belastung oder Kraft auf diese Strukturen zu Verletzungen führen.

Schulterinstabilität tritt häufiger bei jungen erwachsenen Sportlern auf, insbesondere in Kontaktsportarten wie Hockey, Rugby oder Football, wie hier gezeigt. Die übermäßige Belastung oder Kraft auf die Glenohumeralbänder und das Labrum kann die Folge einer traumatischen Verletzung sein, wie etwa bei einem Footballspieler, der zu Boden fällt. Sie kann aber auch durch wiederholte Mikrotraumata oder Überlastungsverletzungen entstehen, wie wir hier bei diesen Linienspielern sehen, die sich gegenseitig wegstoßen. Diese Verletzungen können sich im Laufe der Zeit entwickeln.

Instabilität kann weiter nach der Richtung kategorisiert werden, in der der Patient seine Symptome erlebt. In dieser Animation betrachten wir eine rechte Schulter von der Seite. Instabilität, oder ein vollständiges Auskugeln, kann in posteriorer Richtung (nach hinten) oder inferiorer Richtung (nach unten) auftreten. Am häufigsten jedoch in anteriorer Richtung, also nach vorne, vom Körper weg. Kehren wir also zu den Footballspielern zurück. Der Verletzungsmechanismus, den wir hier beim Patienten links sehen, der mit ausgestrecktem Arm zu Boden fällt, kann zu einer anterioren Instabilität der Schulter führen. Bei unseren Spielern rechts hingegen führt das gegenseitige Wegstoßen dazu, dass der Oberarmkopf gegen die Rückseite der Gelenkpfanne reibt, was im Laufe der Zeit zu einer posterioren Instabilität führen kann.

Anteriore Auskugelungen, also nach vorne, wie hier gezeigt, machen etwa 90 - 98 % aller Schulterauskugelungen aus und werden im weiteren Verlauf unserer Diskussion im Mittelpunkt stehen. Es gibt verschiedene Verletzungsmechanismen, die zu einer anterioren Schulterauskugelung führen können. Bei Kontaktsportlern kann dies häufig durch einen direkten Schlag auf die Schulter in einer kompromittierten Position geschehen, wie wir hier sehen, oder in der sogenannten 90-90-Position. Eine Auskugelung kann auch auftreten, wenn man auf einen ausgestreckten Arm fällt, wie wir zuvor gesehen haben, oder durch einen direkten Schlag auf den Arm von hinten.

Nach einer Auskugelung kann das Glenoidlabrum, das O-förmige Stück Knorpel, das hilft, das Kugelgelenk zu stabilisieren, einreißen oder von der Gelenkpfanne an der Vorderseite der Schulter abgelöst werden. Die daraus resultierende Verletzung, die durch diese vordere und untere Schädigung des Glenoidlabrums verursacht wird, nennt man Bankart-Läsion. Manchmal bricht sogar ein Stück Knochen zusammen mit dem Glenoidlabrum ab, was wir als „knöcherne Bankart-Läsion“ bezeichnen, wie hier in dieser CT-Aufnahme zu sehen ist.

Weitere mögliche Folgen sind eine Hill-Sachs-Läsion, die bei einer Auskugelung nach vorne auftreten kann. Dabei kommt der hintere Anteil des Oberarmkopfs in direkten Kontakt mit der Vorderseite des knöchernen Glenoids. Das Glenoid komprimiert dann den Knochen des Oberarmkopfs und erzeugt eine Delle oder Vertiefung – ähnlich einem Schlagloch auf der Straße.

Nun, da wir mehr über das Glenohumeralgelenk, die Entstehung von Auskugelungen und die möglichen Pathologien wissen, stellt sich die Frage: Was ist der nächste Schritt des Arztes, wenn ein Patient in die Praxis kommt? Der Arzt führt eine körperliche Untersuchung durch, um die Stabilität der Schulter zu beurteilen und verwendet bestimmte Tests, um die verschiedenen möglichen Pathologien zu erkennen. Es werden Röntgenaufnahmen angefertigt, damit der Arzt sicherstellen kann, dass die Schulter wieder in der Gelenkpfanne sitzt oder korrekt positioniert ist und um festzustellen, ob Knochenbrüche vorliegen. Der Arzt kann außerdem eine CT- oder MRT-Untersuchung anordnen, um Knochen und Weichteile genauer zu beurteilen. Eine MRT-Untersuchung, wie hier gezeigt, eignet sich am besten zur Beurteilung der Weichteile, wie des Glenoidlabrums und der Glenohumeralbänder, um festzustellen, in welchem Ausmaß sie überdehnt oder sogar gerissen sind.

Der Arzt berücksichtigt nach einer Schulterauskugelung mehrere Faktoren, darunter: das Alter des Patienten, die medizinische Vorgeschichte, das Aktivitätsniveau und die Art der Aktivitäten und ob der Patient gerade sportlich aktiv ist oder nicht. Angenommen, der Arzt hat bei einem Kontaktsportler einen Labrumriss diagnostiziert. Was folgt als Nächstes? Obwohl eine nichtoperative Behandlung in bestimmten Patientengruppen sinnvoll sein kann, zeigen Studien, dass bei jungen, sportlich aktiven Personen das Risiko einer erneuten Auskugelung extrem hoch ist. Daher werden Ärzte eine sorgfältige Bewertung vornehmen und eine frühzeitige operative Intervention in Betracht ziehen – sogar schon nach einem einzigen Auskugelungsereignis.

Für die operative Behandlung der Instabilität konzentrieren wir uns auf die Labrumrekonstruktionen, um die zuvor besprochene Bankart-Läsion zu beheben. Historisch wurde diese Operation über einen großen, offenen Hautschnitt durchgeführt. Dank technologischer Fortschritte kann sie heute jedoch minimalinvasiv mittels Arthroskopie erfolgen, wobei eine kleine Kamera durch kleinere Hautschnitte rund um die Schulter eingeführt wird. Hier sehen Sie die typischen Hautschnitte, die Chirurgen für diese Art von Eingriff verwenden. Um diese Labrumrisse zu rekonstruieren, verwenden wir heute fadenbasierte Anker, die kleiner und knotenlos sind, während früher größere Hartkörperanker eingesetzt wurden, die das Knüpfen von Knoten erforderten. Diese kleineren Anker ermöglichen die Erhaltung des nativen Glenoidknochens.

Um eine Labrumrekonstruktion zu beginnen, wird ein Arthroskop, also eine Kamera, in den hinteren Teil der Schulter eingeführt, während vorne Kunststoffkanülen platziert werden, die es den Chirurgen ermöglichen, die für die Rekonstruktion des Labrums erforderlichen Instrumente reibungslos und sicher zu verwenden. Hier wird eine Bohrführung eingebracht und am Rand des Glenoids positioniert. Anschließend wird eine Führungsbohrung geschaffen und der fadenbasierte Anker wird mithilfe der Bohrführung eingebracht. Nach einer Reihe von Schritten wird die blau-weiße Naht um das Labrumgewebe geführt und in eine Shuttle-Naht geladen, die es dem Chirurgen ermöglicht, das Labrumgewebe wieder am Glenoidknochen zu fixieren. Dieser Vorgang wird, abhängig davon, wie groß der Riss ist, dann mit mehreren Ankern wiederholt, bis das gesamte Gewebe wieder am Knochen fixiert ist. Im Fall eines isolierten Labrumrisses kann der Genesungsprozess nun beginnen.

Wie bereits erwähnt, ist eine Bankart-Läsion nicht die einzige Pathologie, die bei Schulterinstabilität auftreten kann. Labrumrisse können auch oben oder hinten am Labrum entstehen. Einige Patienten können sogar eine Hill-Sachs-Läsion haben, jene Impression am hinteren Teil des Oberarmkopfs. Ein Verfahren namens Remplissage, französisch für „auffüllen“, kann helfen, diesen Defekt zu füllen. Wenn ein Patient mehrere Auskugelungen nach vorne erlitten hat, hat er wahrscheinlich nativen Knochen an der Vorderseite des Glenoids verloren. Dies erfordert dann ein knöchernes Verfahren wie das hier gezeigte Latarjet-Verfahren, um die Schulterstabilität wiederherzustellen.

Unabhängig von der Art der Pathologie bleibt das Ziel dieser Verfahren dasselbe: unseren jungen Patienten und Sportlern zu helfen, sicher von der Ersatzbank zurück aufs Spielfeld zu kommen. Vielen Dank, dass Sie bei Orthopedia dabei waren.