椎間板ヘルニア：椎間板ヘルニアを理解する

椎間板ヘルニア：椎間板ヘルニアを理解する

私は、フィジシャン・アシスタントのイェリアナ・マヨール・ピンチェフスキーです。本日は、椎間板ヘルニアとは何か、そしてそれが脊椎にどのような影響を及ぼすのかについてお話しします。脊椎は体を支える主要な構造です。まずは、脊椎の解剖を詳しく見ていきましょう。脊柱は、椎骨と呼ばれる多くの骨で構成されており、その椎骨の間でクッションの役割を果たしているのが椎間板です。椎間板は、これらの骨の間で衝撃を吸収するクッションのように働きます。脊椎には自然な弯曲があり、解剖学的構造と弯曲に基づいて4つの領域に分けられます。まず、頸椎には7つの椎骨があります。次に、胸椎には12個、腰椎には5個の椎骨があり、仙骨と尾骨は癒合しているため、椎間板はありません。このプレゼンテーションでは、椎間板ヘルニアが最も起こりやすい部位である腰椎に焦点を当てます。腰椎では、複数の要因が組み合わさって変性が生じやすいためです。腰椎は、体重による負荷が最も大きくかかるため、脊椎の中でも最も頑丈な部分です。ここで重要な構造には、背中に沿って手を滑らせると触れることができる棘突起、椎弓間窓、椎間板腔、脊柱管、そして椎間孔があります。椎間孔は脊椎の上方に行くほど大きくなり、これは特定の処置において重要です。一方、椎弓間窓は脊椎の下方に行くほど大きくなります。

次に神経について見ていきます。神経根は脊柱管の中を下行し、それぞれ対応する椎間孔から出ていきます。緑色の図では、脊髄がL1-L2の高さで脊髄円錐と呼ばれる部分として終わっていることが分かります。その下のレベルでは、硬膜嚢に包まれた馬尾、つまり「馬の尾」のような神経の束が見られます。これらは、高速道路とその出口のようなものだと考えることができます。出口となる神経は、通常、その上にある椎体の名前に基づいて呼ばれます。椎体は軟骨終板で覆われており、椎間板は椎骨と椎骨の間に位置して両者をつなぐ、線維軟骨性の円柱状の構造です。椎間板は、脊椎にある程度の柔軟性をもたらします。椎間板は水分を多く含んでおり、椎骨の血管から拡散によって栄養を受け取っています。加齢や活動の積み重ねに伴い、こうした仕組みは徐々に低下し、椎間板は水分を失っていきます。椎間板は大部分に血管がないため、自然に治癒したり修復したりする能力はほとんどありません。では、椎間板ヘルニアとは具体的にどのような状態なのでしょうか。椎間板ヘルニアは、中心部にある髄核が変性または突出し、程度の差はありますが線維輪を破って外へ出ることで起こります。まず理解しておきたいのは、「ヘルニア」という言葉は大きな分類であり、その中に4つの下位分類があるということです。1つ目は椎間板膨隆、2つ目は突出、3つ目は脱出、そして4つ目は脊柱管内に遊離した断片が存在する遊離ヘルニアです。椎間板ヘルニアは、さまざまな部位に発生します。典型的には、後外側方向に発生します。

その部位では、髄核が近くの脊髄神経を刺激し、さまざまな神経症状や筋症状を引き起こすことがあります。正中ヘルニア、傍正中ヘルニア、さらに外側ヘルニアなどがあります。先ほど述べたように、腰椎は椎間板ヘルニアが最もよく発生する部位です。ここでは、L5-S1の左傍正中椎間板ヘルニア、具体的にはMRIのT2強調画像で確認される脱出型ヘルニアの画像を示しています。椎間板ヘルニアの一般的な原因には、加齢や変性、日常的な摩耗、遺伝、重い物を持ち上げること、不良姿勢などがあります。怪我や事故もヘルニアのリスクを高めます。また、喫煙も同様にリスク因子となります。また、患者さんはどのような症状を示すのでしょうか。椎間板ヘルニアの患者さんでは、背中や首の痛み、腕や脚に広がる痛み、すなわち神経根症、しびれやピリピリ感、筋力低下がみられることがあります。症状は、ヘルニアの部位によって異なります。診断は、詳細な病歴聴取と身体診察、特殊検査、診断検査によって行われ、確認のために硬膜外ステロイド注射が用いられることもあります。腰仙部神経根症の患者さんには複数の脊椎画像検査が用いられることがありますが、通常、磁気共鳴画像法、すなわちMRIが標準的な検査とされています。MRIは、骨や軟部組織の異常を特定するのに役立ちます。MRIを受けられない患者さんには、代替検査としてコンピュータ断層撮影、すなわちCTを使用することができます。

非手術的治療では、最大90%の患者さんが、最初の4か月以内に保存的治療で改善します。第一選択の治療には、患者教育、NSAIDs、最大12週間の理学療法、活動内容の調整が含まれます。これには、良い姿勢を保つこと、定期的に運動すること、物を安全に持ち上げることが含まれます。これらの保存的治療で改善がみられない場合は、状態を再評価することが適切です。手術的治療は、症状が6週間以上持続する患者さんに対して検討されます。また、重度または進行性の神経脱落症状がある場合や、馬尾症候群がみられる場合にも手術が検討されます。手術の選択肢には、開放手術、低侵襲手術、そしてさらに低侵襲な内視鏡手術があります。まず開放手術について説明します。開放脊椎手術では、大きな切開を行い、脊椎に直接到達して手術を行います。この方法では術者が広い視野を得られる一方で、筋肉や組織への損傷が大きくなる可能性があり、その結果、患者さんの回復期間が長くなることがあります。こちらは開放腰椎手術での切開の例で、かなり大きな切開であることが分かります。次に低侵襲手技について説明します。従来の顕微鏡下椎間板摘出術は、限局性で片側性の腰椎椎間板ヘルニアに適した選択肢です。開放手術と同じ目的を達成しながら、より小さな切開で行われ、通常は顕微鏡下で実施されます。チューブラー顕微鏡下椎間板摘出術も別の手技の一つで、術者は段階的な拡張器とチューブ型レトラクターを使用し、微細手術器具を用いて手術を行います。

こちらは、チューブが見えているチューブラー顕微鏡下椎間板摘出術の切開例です。チューブラー法の場合、顕微鏡を使用するかどうかにかかわらず、良好な視野を確保することが難しい場合があります。右側に示すように、組織の熱損傷や軟部組織の損傷が目立つことがあります。最後に、さらに低侵襲な脊椎内視鏡手技があります。これにより、外科医は脊椎専用の内視鏡を用いて、目的の部位に到達し、病変を直接治療することができます。この椎間板摘出術は、経椎間孔アプローチまたは椎弓間アプローチで行うことができます。これにより、軟部組織への損傷が最小限に抑えられ、術後の痛みも軽減されます。さらに、研究では、内視鏡下腰椎椎間板摘出術を受けた患者さんの約85%が、早ければ6〜8週間で活動に復帰したことが示されています。こちらは、低侵襲な脊椎内視鏡手術中に視野がどれほど鮮明で、周囲の解剖学的構造をどれほど明瞭に確認できるかを示す例です。こちらは皮膚切開の大きさを比較したものです。左側が従来の顕微鏡下椎間板摘出術、右側が内視鏡下手術です。これにより、これまでであれば固定術が必要だった可能性のあるさまざまな病変や椎間板ヘルニアにも、外科医がアプローチできるようになります。その結果、治療を必要とするより多くの患者さんに対応できるようになります。脊椎内視鏡手術は、器具の改良、精度の向上、安全性の向上とともに進化し続けています。これは間違いなく、脊椎外科の未来を担う手術法です。OrthoPediaをご覧いただき、ありがとうございました。