肩関節不安定症：上腕骨頭を安定させる

肩関節不安定症：上腕骨頭を安定させる

[メーガン・モラン PA-C（認定医師助手）] 本日は、これからの進め方について簡単に概要をお話しします。解剖学を確認し、肩関節不安定症がどのように発生するのか、その評価方法、そして肩の安定性を回復するために用いられる手技について学びます。それでは、解剖学とバイオメカニクスから始めましょう。肩関節不安定症という場合、肩に存在するボールアンドソケット関節である肩甲上腕関節を指しています。肩甲上腕関節は人体で最も可動性の高い関節ですが、その一方で非常に不安定です。これは、ボールと呼ばれる丸い上腕骨頭が、ソケットと呼ばれる比較的平坦な関節窩の上に載っているためです。骨の構造そのものでは安定性を十分に保てないため、肩甲上腕靭帯や関節唇を含む靭帯、腱、筋肉といった周囲の組織が肩甲上腕関節を取り囲み、ボールを安定させる役割を果たしています。しかし、これらの構造に過度な負荷や力が加わると、損傷につながる可能性があります。肩関節不安定症は、若年成人のアスリートに多くみられ、とくにホッケー、ラグビー、アメリカンフットボールといったコンタクトスポーツで頻発します。肩甲上腕靭帯や関節唇に過剰な負荷がかかるのは、フットボール選手が地面に倒れるといった外傷による場合もあれば、ラインマン同士が押し合うような繰り返しの微小外傷やオーバーユースによって徐々に起こる場合もあります。肩関節不安定症は、症状が生じる方向によってさらに分類されます。このアニメーションでは、右肩を側面から見ています。不安定性、すなわち完全脱臼は、後方や下方に起こることがあります。最も一般的なのは前方脱臼で、体の前側に向かって生じます。フットボール選手の例に戻りましょう。左側の選手が腕を伸ばしたまま地面に倒れるといった受傷機転では、肩の前方不安定性を引き起こす可能性があります。一方、右側の選手たちのように互いに押し合う動作では、上腕骨頭（ボール）が肩甲骨の後方の関節窩と擦れ合い、時間の経過とともに後方不安定性を招く可能性があります。前方脱臼は肩関節脱臼全体の約90〜98％を占めており、以降の解説の中心となります。

肩の前方脱臼を引き起こす受傷機転には、いくつかの種類があります。多くの場合、コンタクトスポーツ選手では、いわゆる「90/90ポジション」と呼ばれる不安定な体勢で肩に直接衝撃を受けることで発生します。脱臼は、先に見たように腕を伸ばしたまま倒れることで起こる場合もあれば、背後から腕に直接衝撃を受けることで起こる場合もあります。脱臼によって、ボールアンドソケット関節を安定させる環状の軟骨である関節唇が損傷し、肩前方の関節窩から裂けたり剥がれたりすることがあります。このように関節唇の前方および下方が損傷することで生じる病変を、バンカート損傷と呼びます。時には、関節唇とともに骨片が骨折・剥離することがあり、これは「骨性バンカート損傷」と呼ばれ、ここに示すCT像で確認できます。その他の続発病変として、ヒル・サックス病変があります。これは前方脱臼の際に、上腕骨頭の後方部が関節窩前方の骨と直接衝突することで生じます。その結果、関節窩の骨が上腕骨頭を圧迫し、道路の穴ぼこのようなくぼみが形成されます。肩甲上腕関節の構造や脱臼の発生機序、そこから生じる病態を理解したうえで、次に患者が外来を受診した際、外科医が取るべきステップとは何でしょうか。臨床医は身体診察を行い、肩の安定性を評価するとともに、発生している可能性のあるさまざまな病態を確認するために特定のテストを行います。X線検査は、肩関節が関節窩に正しく戻っているか、また骨折の有無を確認するために行われます。整形外科医は、骨や軟部組織をより詳細に評価するために、CTスキャンやMRIを追加で行うこともあります。ここに示すMRIは、関節窩、関節唇、肩甲上腕靭帯などの軟部組織を評価するのに最も適しており、これらが伸展しているのか、あるいは断裂しているのかを確認できます。整形外科医は、肩関節脱臼後の治療方針を決定する際に、患者の年齢、既往歴、活動レベルや競技種目、さらにスポーツのシーズン中か否かといった複数の要因を考慮します。

仮に整形外科医がコンタクトスポーツ選手に関節唇断裂を診断した場合、次のステップは何でしょうか。一部の患者層では保存療法も妥当とされますが、若いアスリートの場合は再脱臼のリスクが非常に高いことが研究で示されており、外科医は初回の脱臼後であっても慎重に評価し、早期に手術を検討します。不安定性に対する手術治療では、先に述べたバンカート病変を修復するための関節唇修復術に焦点を当てます。従来、この手術は大きな切開を伴う方法で行われていましたが、技術の進歩により、現在では肩周囲に小切開を加え、小型カメラを用いた関節鏡による低侵襲手術が可能となっています。ここでは、この手術で外科医が一般的に用いる切開部位が示されています。これらの関節唇断裂を修復する際には、従来の結び目が必要な大型の硬性アンカーではなく、現在では結び目を必要としない小型のソフトアンカーが用いられています。小型アンカーを用いることで、本来の関節窩骨を温存することが可能になります。関節唇修復を開始する際には、関節鏡（カメラ）を肩後方に挿入し、前方にはプラスチック製カニューレを配置することで、外科医が必要な器具を安全かつ円滑に操作できるようにします。ここでは、ドリルガイドを導入し、関節窩縁に正確に配置します。続いて、下穴を形成し、ドリルガイドを通じてソフトアンカーを挿入します。一連の手順の後、青と白の修復用縫合糸を関節唇組織に通し、シャトル用縫合糸に装填して、外科医が関節唇を関節窩骨に固定できるようにします。この手順は断裂の大きさに応じて複数のアンカーで繰り返され、すべての関節唇組織が骨へ再付着するまで行われます。単独の関節唇断裂の場合には、ここから回復プロセスを開始することができます。先に述べたように、肩関節不安定症で生じる病変はバンカート病変だけではありません。関節唇の断裂は、上方や後方でも発生することがあります。患者によっては、上腕骨頭後方にヒル・サックス病変や陥没損傷が認められることもあります。「ランプリサージュ」と呼ばれる処置（フランス語で「埋める」という意味）は、欠損部を埋めるために行われます。

患者が繰り返し前方脱臼を起こしている場合、関節窩前方の骨が欠損している可能性が高く、その場合はラタジェット術のような骨移植術が必要となり、肩の安定性回復に用いられます。病変の種類にかかわらず、これらの手技の目的は同じです。若い患者やアスリートがベンチを離れ、フィールドに安全に復帰できることを目的としています。オーソペディア・ペイシェントをご視聴いただき、ありがとうございました。